Войти

Рефрактерная гипертония - причины возникновения, симптомы, диагностика, лечение и прогнозы

Артериальная гипертензия (АГ) – серьезное заболевание, подходить к лечению которого нужно со всей ответственностью. При этом бывают случаи, когда антигипертензивные лекарства даже при правильном назначении и регулярном приеме не приносят должного облегчения, а показатели давления остаются за рамками нормы. Тогда врачи ставят уточняющий диагноз – рефрактерная гипертония.

Что такое рефрактерная (резистентная) артериальная гипертония

Гипертензия – заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором давление находится выше установленной медиками нормы. Для лечения артериальной гипертонии клиницисты назначают группы антигипертензивных препаратов, в которую обязательно входит диуретик. Для резистентной или рефрактерной формы заболевания характерно отсутствие ожидаемой стабилизации давления спустя несколько месяцев после назначения лекарственных средств, коррекции питания и образа жизни.

Диагноз подтверждается, если диастолическое давление постоянно удерживается на отметке 100 мм рт. ст. или выше. Рефрактерная артериальная гипертензия (РАГ) встречается у трех пациентов из 10, при этом синдром повышенного АД (артериального давления) чаще диагностируется у людей старше 55 лет или пациентов с хроническими заболеваниями, включая инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе.

Формы заболевания

В зависимости от причин развития рефрактерную гипертонию принято подразделять на две большие подгруппы:

  1. Истинная рефрактерная гипертония. Данная форма заболевания обусловлена наличием генетической предрасположенности к гипертонии, структурных изменений в стенках кровеносных сосудов или миокарде, патологий сердечно-сосудистой или нервной системы. Истинная рефрактерная гипертония встречается очень редко.
  2. Псевдорезистентная гипертония. В большинстве случаев диагностируется ложная форма синдрома РАГ. К ней часто приводит отказ от употребления антигипертензивных препаратов или несоблюдение правил их приема, неправильный образ жизни, ошибки в измерениях уровня АД.

Симптомы и признаки РАГ

Если для артериальной гипертензии характерно длительное бессимптомное течение, то о наличии рефрактерной гипертонии становится понятно через несколько недель после начала приема гипотензивных средств. Для данной формы заболевания характерно стойкое повышение как систолического, так и диастолического уровня АД даже при приеме нескольких групп антигипертензивных медикаментов. Часто пациенты жалуются на головокружение, сильную головную боль, одышку, нарастающее чувство страха.

Более выраженная клиническая картина наблюдается, если в патологический процесс вовлекаются другие органы:

  • сердце – учащенное сердцебиение, признаки ишемической болезни, симптомы сердечной недостаточности (ночные приступы астмы, отек нижних конечностей, спутанность сознания);
  • мозг – нарушение слуха или зрения, прогрессирующая гипертоническая энцефалопатия, панические атаки, агрессия, эмоциональное возбуждение, перемежающаяся хромота;
  • почки – отечность, нарушение водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Без должного лечения симптомы рефрактерной гипертонии могут усилиться, привести к развитию сердечной недостаточности, инвалидности или летальному исходу. Рефрактерная гипертония может спровоцировать развитие таких осложнений:

  • нарушение или полная потеря зрения;
  • развитие сердечной или почечной недостаточности;
  • инсульт;
  • инфаркт миокарда;
  • атеросклероз;
  • гипертрофическая кардиомиопатия.

Причины резистентности пациентов к медикаментозному лечению

Первичная рефрактерная гипертония может развиться при диагностировании эссенциальной гипертензии при стабилизации уровня АД на высоких отметках. Такое состояние обусловлено структурно-функциональным ремоделированием сердечно-сосудистой системы, нарушением циркуляции крови или кальциевого обмена в организме, дисфункцией рецепторов. Рефрактерная гипертония может возникать по разным причинам, которые условно делят на несколько групп:

  • Медико-биологические. К провоцирующим факторам относятся – молодой возраст, наследственная предрасположенность, хронический стресс или усталость, гидралазин (ускоренный метаболизм), индивидуальная чувствительность к гипотензивным средствам, плазменная активность ренина.
  • Социальные и психологические причины включают проживание в неблагоприятных экологических условиях, бедность, прием напитков с этанолом, синдром «белых халатов» (боязнь врачей) или «офисная» рефрактерная гипертония.
  • Медицинские причины связывают с приемом антигипертензивных препаратов в малых или неправильных дозах, недостаточностью использования таблеток или резкой их отменой.

Вторичная рефрактерная гипертония часто является ассоциированной с другими заболеваниями внутренних органов – остеохондрозом шейного отдела позвоночника, синдромом Крона, феохромоцитомой. Препараты от высокого давления могут не подействовать, если пациент не соблюдает предписанную диету, болеет сахарным диабетом, употребляет в пищу большое количество поваренной соли.

Факторы риска

В некоторых случаях развитию рефрактерной гипертонии способствуют заболевания щитовидной железы, нарушения функций печени или почек, наличие избыточного веса (ожирения). Несколько реже рефрактерная гипертензия возникает из-за дефицита магния, отравления ртутью, общей интоксикации организма, опухолей надпочечников. Среди широкого ряда различных факторов риска, врачи особо выделяют следующие:

  • половая принадлежность (имеются данные, что мужчины страдают от рефрактерной гипертонии чаще, чем женщины);
  • курение, злоупотребление алкоголем, другие вредные привычки;
  • старший возраст (рефрактерная гипертония чаще атакует пациентов от 55 лет);
  • употребление жирной, соленой пищи;
  • врожденные пороки сердца;
  • гипокалиемия;
  • регулярный и бесконтрольный прием лекарственных препаратов;
  • токсикоз у беременных.

Псевдорезистентная гипертензия

Причины ложной рефрактерной гипертонии часто скрываются в неправильном образе жизни пациента. Лечение накладывает на человека ряд ограничений, заставляет отказаться от соли, алкоголя, курения, требует соблюдения питьевого режима и диеты. Если же этими правилами пренебрегают, уровень артериального давления может оставаться выше нормы даже при приеме таблеток. К прочим причинам псевдорезистентной гипертонии относятся:

  • неправильное измерение уровня артериального давления;
  • ожирение или плохой метаболизм веществ в организме;
  • развитие ригидности стенок артерий;
  • несоблюдение пациентом предписанных врачом доз лекарств и частоты приема.

Ошибки в правилах измерения давления

Регулярно контролировать АД – не признак мнительности, а привычка, развить которую врачи рекомендуют всем тем, кто ответственно относится к своему здоровью. При этом важно соблюдать всего одно правило – измерять давление нужно правильно. Если тонометр будет регулярно показывать низкие показатели, это не только не поможет предотвратить развитие осложнений, но и не позволит пациенту вовремя обратиться за медицинской помощью. Если же прибор, наоборот, будет завышать цифры, велик риск навредить своему здоровью, принимая ненужные лекарства.

Ошибочные показания часто возникают не из-за нарушений в работе прибора, а при неправильном его использовании. Факторы, влияющие на показания прибора:

Ошибки измерения

Их влияние на показатели тонометра

Как проводить измерения правильно

Неправильное положение правой руки относительно уровня сердца.

Если рука находится выше сердца, показатели будут повышены, если ниже – занижены.

Манжетка должна располагаться на середине плеча, на уровне сердца.

Слишком большой размер манжеты или неправильное ее расположение на руке.

Снижение АД на 8-10 ед.

Ширина манжеты должна составлять около 40% окружности плеча и 80% его длины, при этом нижний край лучше располагать на 2-3 см выше локтевого сгиба.

Отсутствие опоры для позвоночника.

Показатели повышены на 8-12 ед.

Правильные данный тонометр покажет, если вы будете сидеть, опираясь на спинку стула или находиться в положении лежа на спине.

Разговор, шум, резкие движения рукой.

Показатели завышаются на 5-20 ед.

Во время процедуры соблюдайте молчание и покой.

Курение, употребление алкоголя, кофе или чая перед измерением давление.

Уровень АД завышен на 10-15 ед.

Не следует употреблять крепкие напитки или курить за 1-2 часа до процедуры.

Эмоциональный стресс, синдром «белого халата».

Показания завышены на 10-20 ед.

Измерять уровень артериального давления следует в состоянии покоя.

Переполнение желудка, кишечника или мочевого пузыря.

Уровень АД на тонометре завышен до 20 ед.

Ешьте после проведения процедуры или за два часа до нее, перед измерением АД сходите в туалет.

Второе измерение без соблюдения временного интервала.

Данные искажены.

Проводить повторные измерения можно не раньше, чем через 5 минут. Стоит учесть, что показания на правой и левой руке могут отличаться на 10-20 ед. – это нормально.

Использование сосудосуживающих назальных капель менее чем за 2 часа до измерения АД.

Завышенные данные на 5-7 ед.

Не использовать медикаменты за 2 часа до исследования.

Ригидность стенок артерий в пожилом возрасте

Псевдогипертония у людей старше 50 лет диагностируется, если АД, измеренное по методу Короткова (с помощью механического тонометра с прослушиванием сердцебиения), не соответствует внутриартериальному (истинному) уровню. Такое может произойти из-за возрастных изменений в сердечно-сосудистой системе:

  • утолщения или уплотнения стенок артерий;
  • развития атеросклероза;
  • кальцификации лучевой или плечевой артерии;
  • утраты эластичности сосудов.

Эти факторы приводят к тому, что для достижения компрессии требуется более высокое давление в манжете, при получении которого систолическое АД автоматически возрастает. С целью диагностирования псевдогипертонии у пожилых пациентов проводят пробу Ослера. Результат считается положительным, если после накачивания манжеты при пальпации прощупывается пульс в лучевой или плечевой артерии. Для окончательного диагноза проводят внутриартериальное или внутрисосудистое измерение АД. Заподозрить наличие псевдогипертензии врачам помогают следующие признаки:

  • отложение солей кальция в артериях по данным рентгена или УЗИ (ультразвуковой диагностики);
  • симптомы неврологической энцефалопатии в вертебро-базиллярном бассейне;
  • завышение уровня АД в плече, по сравнению с ногами;
  • усугубление ангионевротической симптоматики;
  • наличие симптомов гипотензии на фоне приема специальных лекарств от высокого давления;
  • ни один орган-мишень не имеет поражений;
  • тяжелая систолическая артериальная гипертензия.

Низкая приверженность пациента к назначенной терапии

Комплаентность – степень соответствия между рекомендациями врача и поведением пациента. Научные данные свидетельствуют, что лишь 62% всех пациентов в первый год лечения четко придерживаются советов медиков (соблюдают режим дозирования и приема таблеток, нормализуют питание), около 36% продолжают следовать рекомендациям во второй год терапии и только 10% в последующие годы. Низкая комплаентность приводит к рефрактерной гипертонии, развитию осложнений и поражению внутренних органов.

На нежелание пациентов соблюдать схему лечения может воздействовать несколько факторов:

  • низкий уровень осведомленности о последствиях прекращения лечения, превышении дозировок, пропуске таблеток или несоблюдении временного отрезка между использованием лекарств;
  • низкий культурный уровень больного, что существенно снижает качество терапии даже при подробных объяснениях последствий врачом;
  • необходимость приема двух-трех-четырех препаратов одновременно;
  • возникновение побочных эффектов от лечения;
  • экономическая составляющая (низкий уровень зарплат и высокая стоимость гипотензивных лекарств).

Метаболический синдром и ожирение

По данным исследования, проводимого в 1997 году, было установлено, что избыточная масса тела является значимым фактором в развитии РАГ. Метаболический синдром способствует появлению гиперинсулинемии, повышению активности симпатоадреналовой системы, гипертрофии гладких мышц и сосудов, задержке натрия и жидкости в мягких тканях, нарушению транспорта ионов.

У таких пациентов снижается восприимчивость к антигипертензивной терапии из-за инсулинообусловленной вазодилатации. Особое значение при терапии метаболического синдрома приобретает сужение артериол, увеличение сосудистого сопротивления, стимуляция пролиферации сосудистых стенок, повышение реабсорбции натрия. В тоже время нормализация массы тела ведет к уменьшению дозировки гипотензивных лекарств, оказывает положительное влияние на липидный и углеводный обмен веществ, снижает инсулинорезистентность, стабилизирует уровень глюкозы и мочевой кислоты.

Недостаточная коррекция образа жизни

Для профилактики и успешного лечения АГ врачи нередко рекомендуют придерживаться правильного питания, избегать стрессов, умерить употребление алкоголя и отказаться от курения. Все эти советы помогают нормализовать состояние больного и предотвратить развитие осложнений. Для предотвращения резистентности в сутки можно употреблять не более двух доз алкоголя. Одна доза содержит 14 г этанола, что эквивалентно:

  • 400 мл пива;
  • 150 мл сухого красного вина;
  • 30 мл водки.

Курение табака приводит к транзиторному повышению АД через 15-25 минут после выброшенной сигареты. Сочетание табакокурения с употреблением кофе продлевает это время до 2-3 часов. Прочие исследования показали, что употребление до 6 грамм поваренной соли в сутки способствует повышению АД на 10 мм рт. ст. и значительно снижает эффективность ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и диуретиков.

Ошибки при назначении и приеме гипотензивных препаратов

Еще одна частая причина резистентности пациента – нерациональный режим назначения лекарств. Многие люди отказываются принимать одновременно несколько препаратов, что ухудшают динамику лечения. Повлиять на развитие синдрома также может назначение двухкратного приема лекарств короткого действия или слишком частого приема таблеток (до 4-5 раз в сутки). Следует проконсультироваться с врачом и подобрать комбинированные лекарства с пролонгированным принципом действия (до 24 часов при однократном приеме).

Не стоит использовать для терапии АГ несочетаемые комбинации медикаментов или лекарства, сходные по механизму действия (ингибиторы АПФ и α-блокатор,β-адреноблокатор), лекарственных средств, которые потенциально увеличивают риск появления побочных эффектов (β-адреноблокаторов и антагонистов кальция). Такие схемы не помогают достичь желаемого эффекта, что заставляет пациента усомниться в квалификации врача, а медика – увеличить стандартную дозировку.

Почему развивается истинная РАГ

Только у 5-10% больных с артериальной гипертензией диагностируется истинная рефрактерная гипертония. Тактика лечения таких пациентов предусматривает тщательный сбор анамнеза, проведение нескольких инструментальных исследований и диагностических процедур для выявления причины. Часто на развитие резистентности влияют:

  • комбинация гипотензивных средств с лекарствами иных групп;
  • возникновение барорефлекторной недостаточности;
  • физиологические особенности человека.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Гипотензивные средства комбинируются не со всеми препаратами. О взаимодействии тех или иных медикаментов можно прочитать в инструкции к ним. Этот пункт очень важен и является обязательным для исполнения. Краткий список взаимодействия лекарств:

  • Нестероидные противовоспалительные средства (Кортизол, Преднизолон, Напроксен, Фенилбутазон) нивелируют эффект антигипертензивных лекарств – диуретиков, β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензина-2 – но практически не влияют на действие антагонистов кальция. Исследования показали, что употребление аспирина даже в минимальных дозировках, способно уменьшить концентрацию активных веществ диуретиков и ингибиторов АПФ в крови.
  • Пироксикам и Индометацин обладают свойством селективно блокировать циклооксигеназу-2, практически не влияя на уровень жидкости в организме и АД, чем другие неселективные НПВС.
  • Некоторые группы кортикостероидов способствуют развитию резистентности из-за задержки натрия и жидкости в организме.
  • Эритропоэтин (один из гормонов почек) назначаемых при анемии на фоне заболеваний почек приводит к повышению вязкости крови, провоцирует вазоконстрикцию (сужение просвета артерий).
  • ИМАО (ингибиторы моноаминоксидазы), действие которых направлено на расщепление норадреналина, серотонина, дофамина, способствуют повышению концентрации в плазме крови препарата Тирамин. Его накопление в клетках тканей усиливает выделение норадреналина и повышает риск развития АГ.
  • Ряд биологически активных добавок и лекарственных препаратов стимулируют активность симпатоадреналовой системы, повышают АД и иногда способствуют развитию рефрактерной гипертонии. К ним относятся: симпатомиметики (кофеин, никотин, эфедрин), анестетик Китамин, Эрготамин, Метоклопрамид, некоторые группы аноректиков и средств, используемых для лечения глаукомы.
  • Циклоспорин имеет в списке побочных эффектов способность нарушать функцию почек и повышать АД. Врачи не рекомендуют комбинировать с данным препаратом ингибиторы АПФ и диуретики. Предпочтение стоит отдать дигидропиридиновым антагонистам кальция
  • У 3% женщин рефрактерная гипертония развивается на фоне приема половых гормонов или пероральных контрацептивов. Эффективной комбинацией считается прием эстрогенов и прогестинов с ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензина-2.
  • Противокашлевые средства на основе корня солодки следует сочетать исключительно с блокаторами рецепторов альдостерона. Это же правило касается некоторых видов глазных капель, бронходилататор, антиаллергических спреев и противогеморроидальных мазей.
  • Андроген полусинтетического происхождения, используемый при эндометриозе, и Даназол могут индуцировать гиперволемию и усугублять течение АГ.
  • Трициклические антидепрессанты противодействуют эффекту Гуанетидина, используемого для лечения АГ, поэтому их применение во время терапии АГ нежелательно.

Барорефлекторная недостаточность

Нестабильное артериальное давление с эпизодическим повышением его уровня до 170-280/110-135 мм рт. ст. и резким снижением до нормы диагностируется у пациентов с повреждением барорефлекторной функции. Эпизоды рефрактерной гипертонии сопровождаются тахикардией, ощущением жара, повышением потливости, пульсации, головной болью. У некоторых пациентов присутствуют признаки брадикардии. Барорефлекторная недостаточность очень редкое и тяжело диагностируемое явление.

Физиологическая резистентность

Скопление жидкости в мягких тканях организма, отечность, возрастание циркулирующего объема крови приводит к нерациональному использованию гипотензивных и мочегонных лекарств. Развитию РАГ с физиологической резистентностью способствуют:

  • чрезмерное употребление алкоголя;
  • ожирение;
  • употребление в пищу большого количества соли;
  • использование Миноксидил, Гидралазин или других прямых вазодилататоров (препаратов, уменьшающих тонус гладкой мускулатуры, клубочковую фильтрацию, перфузионное давление), α- и β-блокаторов, больших доз сильнодействующих диуретиков.

Частым виновником снижения эффективности гипотензивных медикаментов становится прием неадекватных доз Фуросемида. При выявлении таких нарушений целесообразно заменить мочегонное двухкомпонентными или длительно действующими лекарствами, например, гидрохлортиазидом. Необходимо регулярно контролировать суточную дозу натрия в моче и соблюдать низкосолевую диету.

Вторичная артериальная гипертензия

В неэффективности гипотензивной терапии у некоторых пациентов виновниками бывают хронические заболевания и патологические состояния, приводящие к повышению АД. К ним относятся:

  • Стеноз почечных артерий. В 90% случаев является причиной атеросклеротических отложений. Выявляется у лиц пожилого возраста, курильщиков, пациентов с почечной недостаточностью и развивающимся атеросклерозом. Для выявления стеноза используют разные неинвазивные методы диагностики – дуплексное сканирование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную ангиографию, биопсию почек. При хирургическом лечении патологии улучшается почечная функция и толерантность к гипотензивным средствам.
  • Обструктивное апноэ. Патология тесно связана с рефрактерной гипертонией и является одним из провоцирующих синдром факторов. Чаще ночное апноэ встречается у мужчин, нежели у женщин. Позволить заподозрить патологию помогают следующие симптомы – дневная сонливость, храп во сне, временная остановка дыхания во время ночного отдыха, отечность.
  • Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Патология в районе 3-5 позвонка приводит к нарушению циркуляции крови, раздражению позвоночной артерии и нерва. Остеохондроз часто сопровождается головными болями, перепадами кровяного давления, онемением пальцев рук.
  • Первичный альдостеронизм. Патология обусловлена излишней продукцией гормона альдостерона надпочечниками. Клиническая картина обусловлена мышечной слабостью, судорогами, спонтанно возникающими ощущениями жжения или покалывания конечностей, сбоями мочеиспускания.
  • Синдром Иценко-Кушинга. Заболевание у подавляющего большинства пациентов способствует развитию вторичной АГ. При данном синдроме резко возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений. Стандартная схема снижения АД малоэффективна, предпочтение отдают антагонистам минералокортикоидных рецепторов.

Эффективные комбинации медикаментозных препаратов

Перед тем как назначить новые схемы лечения для пациентов с диагнозом резистентная гипертензия с использованием гипотензивных препаратов необходимо убедиться в отсутствии ложной резистентности, проверить дозировки лекарств и рациональность комбинаций некоторых групп медикаментов. Для одновременного приема нескольких антигипертензивных препаратов предпочтительны такие комбинации:

  • препарат-ингибитор АПФ (Каптоприл, Эналаприл, Лизиноприл) с диуретиком;
  • антагонисты ангиотензина-2 (Валсартан, Лозартан) с мочегонными;
  • ингибиторы АПФ с антагонистами кальциевых каналов;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина-2 с антагонистами кальция;
  • антагонисты кальция на основе производных дигидропиридина (Амлодипин, Нифедипин, Верапамил) и бета-адреноблокаторы (Атенолол, Бисопролол);
  • блокаторы кальциевых каналов и диуретики.
  • бета-адреноблокаторы и мочегонные средства.

Комбинированная схема лечения имеет много преимуществ перед монотерапией. Фиксированные схемы комбинаций лекарственных средств позволяют сократить дозировку медикаментов, снижают нагрузку на печень и повышают заинтересованность пациента в соблюдении рекомендации кардиологов. Если использовать стандартные схемы нельзя, целесообразно рассмотреть следующие варианты:

  • дигидропиридиновые и недигидропиридиновые антагонисты кальция;
  • ингибиторы АПФ (иАПФ) и бета-адреноблокаторы;
  • а-блокаторы (Теразозин, Доксазозин, Клонидин) и в-блокаторы;
  • α2-агонисты и агонисты имидазолиновых I2-рецепторов
  • антагонисты рецепторов ангиотензина-2 с бета-блокаторами.

Видео

title Гипертония: что полезно знать, если не помогают таблетки

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!
Понравилась статья?
Расскажите, что вам не понравилось?
Реклама на сайте

Статья обновлена: 13.05.2019